(Cotisation annuelle : 50 euros)

Nom: ________________________
Prénom: ________________________

Adresse: ________________________
CP:...........
Ville: ________________________
Téléphone privé Domic.: ________________________
Portable: ________________________

Entreprise: ________________________
Fonction: ________________________
Téléphone professionnel: ________________________
Direct: ________________________
Standard: ________________________
Fax: ________________________
e-mail (indispensable): ________________________
Date de versement de la cotisation:__/__/____

Nom et prénom de votre parrain: ________________________

Le versement de la cotisation annuelle doit être envoyé à ________________________
(de préférence par transfert en indiquant vos références)

CAIXA DE CATALUNYA
Nicaragua, 100 – Barcelona - 08029
Compte nº 2013-0102-40-0201230044
Au nom de M. Francisco Ortega – Compagnons du Beaujolais

Renvoyer ce bulletin d’adhésion à
M. Francesc Llauradó - Balmes, 200- 1º4º - 08006 Barcelone
Ou par e.mail à : beaujolais@beaujolais-bcn.com
(Afin d’établire votre Carte d’adhérent, nous vous prions d’envoyer par courrier une photo d’identité)

Signature ________________________

Date ________________________

Télécharger le en PDF